由仁町立診療所が拓く「ひらかれた在宅医療」｜小さな町から日本に新しい答えを 最終更新日：2026/05/20
「遠きを知って近きを知る、近きを語って遠きを想う」～日本探訪！在宅医療・介護 vol.1：北海道夕張郡由仁町
人口約4,500人、高齢化率44％というこの小さな町に、入院・救急・在宅医療の三機能をひとつの拠点で担う、全道的にも稀有な医療機関がある。国民健康保険由仁町立診療所だ。一般病床19床を備え、24時間対応の救急、そして「断らない在宅医療」を掲げて訪問診療・訪問看護・訪問リハビリを一体的に展開している。「どんなに小さな町でも、良い医療をあきらめない」――そう語る所長の島田啓志医師に、地域に根ざした取り組みと、住民とともに描く「由仁モデル」の構想について伺った。
人口約4,500人、高齢化率44％というこの小さな町に、入院・救急・在宅医療の三機能をひとつの拠点で担う、全道的にも稀有な医療機関がある。国民健康保険由仁町立診療所だ。一般病床19床を備え、24時間対応の救急、そして「断らない在宅医療」を掲げて訪問診療・訪問看護・訪問リハビリを一体的に展開している。「どんなに小さな町でも、良い医療をあきらめない」――そう語る所長の島田啓志医師に、地域に根ざした取り組みと、住民とともに描く「由仁モデル」の構想について伺った。
入院・救急・在宅の「三刀流」――北海道郡部で唯一の体制
— まず由仁町立診療所の特徴を教えてください。
当院は2018年3月に、57床の病院から19床の有床診療所へ転換しました。一般19床の入院機能、救急告示診療所としての24時間救急対応、そして在宅医療。この三つの機能をひとつの拠点で担っているのは、北海道の郡部では当院だけです。私たちはこれを「三刀流」と呼んでいます。
直近1年の実績は、訪問診療回数2,334回、臨時往診回数418回、訪問看護回数680回、在宅看取り31名。現在、在宅医療の利用者は約166名にのぼります。救急もWalk-in 253人、救急車135台を受け入れました。数字だけ見れば都市部の大病院には及びません。
けれども、外来で診ていた方の入院を自分たちで担い、そのまま在宅に戻し、最期まで看取る。
それを同じスタッフが、同じ建物の中でやり切る。
それを同じスタッフが、同じ建物の中でやり切る。
この一貫性こそが、小さな町だからこそ実現できる医療の姿だと感じています。
「小さな町だからこそ、深い連携と機動力が可能になる」――それが現場の実感です。
「契約者」から「地域全体」へ――ひらかれた在宅医療の再定義
— 独自の取り組みである「診療所駆けつけサービス」とはどのようなものですか。
従来の在宅医療は、訪問診療を契約した患者さんだけに提供される、いわば「閉じた仕組み」でした。しかし制度の枠にとらわれていると、独居高齢者の突発的な体調不良には対応できません。
由仁町でも、夜間に具合が悪くなっても受診手段がない、家族も近くにいない、という現実が確かにありました。電話の向こうで困っている声を聞きながら、「訪問診療利用者ではないのでどうにかして来院してください」と返すことに、強い違和感がありました。
そこで2020年、警備会社のALSOKと連携して「診療所駆けつけサービス」を開始しました。町内に住む80歳以上の高齢世帯はALSOKの緊急通報装置を設置でき、ボタンを押すとガードマンが駆けつけ、必要に応じて24時間の往診につながります。当院の受診歴は問いません。
一度も当院にかかったことのない方でも利用できる――これが何より大きな特徴です。
在宅医療を、特定の契約者のためのサービスではなく、地域全体のセーフティネットとして再定義する。
これが私たちの目指す「ひらかれた在宅医療」です。
これが私たちの目指す「ひらかれた在宅医療」です。
「契約しているから守られる」のではなく、「この町に住んでいるから守られる」。
そんな当たり前を、医療の側から築き直したいと考えています。
そんな当たり前を、医療の側から築き直したいと考えています。
副主治医制と「おたがいさまネット」――小規模医療機関を支え合う仕組み
— 他にも独自の取り組みがあるそうですね。
はい。在宅医療を担う診療所のほとんどは医師1名体制です。
特別養護老人ホームの配置医も、1名で看取りを担うことが多い。1人の医師が24時間365日、365日対応するには、どうしても限界があります。医師が倒れれば、その地域の在宅医療そのものが止まってしまう。これは由仁町だけでなく、全国の小規模自治体に共通する深刻な課題です。
そこで2025年、空知南部医師会が北海道の事業を活用して「おたがいさまネット」を立ち上げました。
主治医が不在のときに、近隣の在宅医療機関の医師が代わりに対応する、いわば副主治医制度です。
主治医が不在のときに、近隣の在宅医療機関の医師が代わりに対応する、いわば副主治医制度です。
2025年4月からの1年間で、4医療機関から依頼を受け、2医療機関が連携医として対応し、70単位（1単位12時間）の利用がありました。利用実績そのものが、この仕組みの必要性を物語っていると感じています。
加えて2021年からは「南空知バイタルリンク」という多職種情報共有システムも医師会主導で運用しています。医師、看護師、ケアマネジャー、薬剤師など多職種が、患者さんの情報をリアルタイムで共有する仕組みです。私は、従来の“連携”という枠組みだけでは足りないと考えています。
職種の壁を越えて、地域の中で“統合”されたときにこそ、本当に質の高い地域医療が実現できる。それが、私の揺るがない信念です。
住民との共創――「最期まで由仁びと」フォーラムの実践
— 2025年11月には「北海道在宅医療推進フォーラムin由仁」を開催されました。
医療者からの一方的な説明ではなく、住民との共創を重視したフォーラムです。
住民有志団体「由仁びとクラブ」と協働し、寸劇と音楽・ダンスで、がん告知から自宅療養、看取りまでの流れを表現しました。看取りという重いテーマを、音楽やユーモアを交えて温かく伝えたい――そんな思いを込めました。
演じたのは住民の皆さん自身です。医療や介護の専門職と、町に暮らす人たちが、ひとつの舞台の上で「最期まで由仁びと」というメッセージを形にしていきました。
参加者は146名。10代から80代まで、幅広い世代に集まっていただきました。アンケートには「この町なら最期まで安心して暮らせると感じた」という声が、寄せられました。寸劇は好評で、町内の別の催しでも再演の機会をいただいています。
在宅医療を「自分ごと」として捉えてもらうこと――これは数字や制度の説明では決して届かない領域です。物語として、生活の言葉として、地域の中で共有されていく。そのプロセスこそが、本当の意味での地域づくりだと実感しました。
常勤医1名の時期を経て――それでも挑戦を続ける理由
— 現在の診療体制について教えてください。
正直にお伝えします。2025年に前任所長が退職し、一時は常勤医が私1名となる時期もありました。それでも在宅の患者さんを断ることはしませんでした。2026年に入り、地域枠の外科医1名が2年間、総合診療専攻医1名が6ヶ月間入職してくださり、ようやく一息つけたところです。
とはいえ中長期的な人員確保はなお大きな課題で、医師・看護師を継続して募集しています。
苦しい時期もありました。それでもこの取り組みを続けるのは、町の人たちが「先生がいてくれて本当によかった」と言ってくださるからです。在宅で旅立たれた方のご家族から「家で看取れて、本当によかった」と頭を下げられる。その瞬間に、医療がこの町の暮らしを支えている――そう確かに感じられるのです。
地域医療や在宅医療に関心のある医師・看護師の方には、ぜひ一度、由仁町に足を運んでいただきたいと思っています。
大変なこともありますが、医療が人の暮らしを支えている実感を、これほど強く得られる場所は他にないと自負しています。
「由仁モデル」――小さな町から日本に新しい答えを
— 今後のビジョンをお聞かせください。
目指すのは、「南空知を地域包括ケアの先進地に」することです。
そのコア戦略は、「待つ」医療介護から「駆けつける」医療介護へのパラダイムシフト。その拠点となるのが、由仁町立診療所だと考えています。
具体的には、要介護認定とともに、24時間の医師・看護師・介護士による駆けつけサービスが自動的に付帯する仕組みを目指しています。要介護認定を受けたその日から、24時間誰かが駆けつけてくれる安心が標準装備される――そんな未来を、由仁町から始めたい。
救急と在宅緩和と入院の三刀流を、さらに高いレベルで統合する。地域包括ケアのための医療をそこまで実現できてこそ、人口縮小の地域で医療機関が存続する価値がある、と私は考えています。
そして、ごくふつうの自治体医療機関でこれを実現できることを証明できれば、日本の在宅医療のあり方に一石を投じることができるはずです。
大きな病院がないからこそ、由仁にはチャンスがある。私たちの規模は、大都市では不可能なレベルの深い連携と機動力を可能にします。「小さくてもキラリと輝く」全国トップレベルの地域包括ケアを「由仁モデル」として、日本に新しい答えを示したい。
それが、この町から私たちが続けていく挑戦です。
国民健康保険由仁町立診療所
独自の取り組み
1. 診療所駆けつけサービス（由仁町内限定）
2. 在宅医療と介護の相談窓口
空知南部医師会「在宅医療と介護の相談窓口」では、栗山町・長沼町・南幌町・ 由仁町の在宅医療に関するあらゆる相談を受け付けております。
また、相談者 のニーズを確認し、訪問診療を行う医療機関も調整いたします。
由仁町立診療所医療福祉相談センターが事業を受託し、相談に対応しています。
地域住民の皆様、地域医療連携室の皆様などだれでも 気軽にご相談ください。
【在宅医療と介護の相談窓口】
相談時間：平日8:30～17:00
コーディネーター直通：090-2207-3701
診療所代表：TEL 0123-83-2031 / FAX 0123-83-2032
※由仁町立診療所 医療福祉相談センターが事業受託しています
また、相談者 のニーズを確認し、訪問診療を行う医療機関も調整いたします。
由仁町立診療所医療福祉相談センターが事業を受託し、相談に対応しています。
地域住民の皆様、地域医療連携室の皆様などだれでも 気軽にご相談ください。
【在宅医療と介護の相談窓口】
相談時間：平日8:30～17:00
コーディネーター直通：090-2207-3701
診療所代表：TEL 0123-83-2031 / FAX 0123-83-2032
※由仁町立診療所 医療福祉相談センターが事業受託しています
3. おたがいさまネット
空知南部医師会が運営する「おたがいさまネット」は、空知南部の医療機関同士が、在宅医療におけるオンコール・往診対応で密接に連携し、地域医療の充実と発展を目指しています。
主治医・連携医・後方支援病床として、登録希望のあった医療機関で構成されます。
【主治医】
おたがいさまネットにおける主治医とは、在宅患者（施設利用者を含む）を担当し、特別養護老人ホームの配置医を務めるなど、患者の日常の療養支援を行う医師を指します。
週末や夜間のオンコール待機が難しい場合に、おたがいさまネットの利用を希望します。
【連携医】
主治医の依頼により、主治医が待機できない期間に代わって、担当患者の診察に関する相談や助言を行い、必要に応じて往診を行う医師です。
【後方支援病床】
ネットワーク内の在宅患者が急変し、入院が必要となった場合に、入院の受入れに協力します。
【連携スタイル・待機スタンスの公表】
往診を行った場合の医療費の請求や、患者情報の引継ぎなど、それぞれの医療機関のやり方について確認した上で連携を行うことができるよう、情報を公表します。
【南空知バイタルリンクの活用】
連携の実績を把握するため、多職種連携ツール「南空知バイタルリンク」を利用します。
主治医・連携医・後方支援病床として、登録希望のあった医療機関で構成されます。
【主治医】
おたがいさまネットにおける主治医とは、在宅患者（施設利用者を含む）を担当し、特別養護老人ホームの配置医を務めるなど、患者の日常の療養支援を行う医師を指します。
週末や夜間のオンコール待機が難しい場合に、おたがいさまネットの利用を希望します。
【連携医】
主治医の依頼により、主治医が待機できない期間に代わって、担当患者の診察に関する相談や助言を行い、必要に応じて往診を行う医師です。
【後方支援病床】
ネットワーク内の在宅患者が急変し、入院が必要となった場合に、入院の受入れに協力します。
【連携スタイル・待機スタンスの公表】
往診を行った場合の医療費の請求や、患者情報の引継ぎなど、それぞれの医療機関のやり方について確認した上で連携を行うことができるよう、情報を公表します。
【南空知バイタルリンクの活用】
連携の実績を把握するため、多職種連携ツール「南空知バイタルリンク」を利用します。
4. 特養配置医支援事業
由仁町立診療所は在宅療養支援診療所として訪問診療登録患者に対して、24時間の往診体制を敷いております。現在、主に1人の医師で夜間休日の往診に対応しています。
一方で、特別養護老人ホームには配置医がおりますが、そのほとんどが1名で施設内の利用者の対応をしている現状があります。
平成30年の岩見沢保健所の施設対象の調査※では、施設で看取る上で重要なことの最上位に「医師の往診体制（93.8％）」が上がっています。
特養配置医支援事業は、当院が独自に行うものです。既存の訪問診療患者に対する24時間体制を特養と共有すれば、地域の限られた医療資源を効果的に運用することができるのではないかというアイディアからの事業です。
本事業には２つの目的があります。(1)配置医の負担緩和 (2)施設看取りの支援 です。
特養配置医支援事業について、詳しい内容を知りたいなどのお問い合わせは、医療福祉相談センターまでご連絡願います。
【連携実績】
特別養護老人ホーム 「ユンニこもれびの家」（由仁町）
特別養護老人ホーム 「くりのさと」（栗山町）
特別養護老人ホーム 「くりのさと彩」（栗山町）
※南空知地域の高齢者施設での看取りに関する実態調査報告書
一方で、特別養護老人ホームには配置医がおりますが、そのほとんどが1名で施設内の利用者の対応をしている現状があります。
平成30年の岩見沢保健所の施設対象の調査※では、施設で看取る上で重要なことの最上位に「医師の往診体制（93.8％）」が上がっています。
特養配置医支援事業は、当院が独自に行うものです。既存の訪問診療患者に対する24時間体制を特養と共有すれば、地域の限られた医療資源を効果的に運用することができるのではないかというアイディアからの事業です。
本事業には２つの目的があります。(1)配置医の負担緩和 (2)施設看取りの支援 です。
特養配置医支援事業について、詳しい内容を知りたいなどのお問い合わせは、医療福祉相談センターまでご連絡願います。
【連携実績】
特別養護老人ホーム 「ユンニこもれびの家」（由仁町）
特別養護老人ホーム 「くりのさと」（栗山町）
特別養護老人ホーム 「くりのさと彩」（栗山町）
※南空知地域の高齢者施設での看取りに関する実態調査報告書
お問い合わせ
国民健康保険由仁町立診療所
〒069-1207 北海道夕張郡由仁町馬追1番地の1
TEL：0123-83-2031 / FAX：0123-83-2032
診療科目：内科・外科・整形外科・リハビリテーション科
許可病床数：一般病床19床
WEB：https://yuni-clinic.com/
〒069-1207 北海道夕張郡由仁町馬追1番地の1
TEL：0123-83-2031 / FAX：0123-83-2032
診療科目：内科・外科・整形外科・リハビリテーション科
許可病床数：一般病床19床
WEB：https://yuni-clinic.com/
島田啓志所長のプロフィール
経歴：
2008年 札幌医科大学医学部医学科 卒業
2008年 札幌徳洲会病院 初期臨床研修医
2010年 佐久総合病院 地域医療部 後期研修医
2015年 栄町ファミリークリニック 副院長
2018年 国民健康保険由仁町立診療所 入職
2025年 国民健康保険由仁町立診療所 所長
現在に至る
2008年 札幌徳洲会病院 初期臨床研修医
2010年 佐久総合病院 地域医療部 後期研修医
2015年 栄町ファミリークリニック 副院長
2018年 国民健康保険由仁町立診療所 入職
2025年 国民健康保険由仁町立診療所 所長
現在に至る
資格・学会：
日本プライマリ・ケア連合学会 家庭医療専門医
日本在宅医療連合学会 在宅医療専門医・指導医
日本緩和医療学会 緩和医療専門医
日本内科学会 総合内科専門医
難病指定医
認知症サポート医
日本在宅医療連合学会 在宅医療専門医・指導医
日本緩和医療学会 緩和医療専門医
日本内科学会 総合内科専門医
難病指定医
認知症サポート医
FAQ｜由仁町とは？北海道夕張郡由仁町に関するよくある質問
Q1. 由仁町とはどのような町ですか？
A. 由仁町は、北海道夕張郡にある自然豊かな町です。北海道空知管内の最南端に位置し、札幌市や新千歳空港からもアクセスしやすい「都会に近い田舎」として知られています。町名は、アイヌ語で「温泉のあるところ」を意味する「ユウンニ」が由来とされ、温泉や田園風景、花の名所などがある落ち着いた地域です。由仁町は、北海道らしい自然環境と、暮らしやすさの両方を感じられる町です。
Q2. 由仁町は北海道のどこにありますか？
A. 由仁町は、北海道の道央エリアにある夕張郡の町です。空知管内の最南端に位置し、札幌市中心部からは車で約1時間、新千歳空港からは車で約30分の距離にあります。周辺には栗山町、長沼町、安平町、千歳市などがあり、北海道内でも比較的アクセスの良い地域です。自然に囲まれながらも都市部や空港に近いことが、由仁町の大きな特徴です。
Q3. 由仁町の人口や面積はどのくらいですか？
A. 由仁町の人口は、2026年5月1日現在で4,428人、世帯数は2,267世帯です。総面積は133.74平方キロメートルで、南北に長いひょうたん型の地形をしています。町内には夕張川が流れ、南東部には夕張山地、西部・南部には馬追丘陵が広がっています。人口規模は大きくありませんが、農村風景や自然環境に恵まれた、北海道らしい落ち着いた町です。
Q4. 由仁町の観光スポットには何がありますか？
A. 由仁町の代表的な観光スポットには、「ゆにガーデン」と「ユンニの湯」があります。ゆにガーデンは、15のテーマガーデンを備えた英国風ガーデンで、春から秋にかけて花やコキアの紅葉を楽しめます。ユンニの湯は、コーヒー色の温泉が特徴の日帰り・宿泊施設で、美肌の湯として親しまれています。自然、花、温泉を楽しめることから、由仁町は札幌近郊の日帰り観光地としても人気があります。
Q5. 由仁町は住みやすい町ですか？
A. 由仁町は、自然に囲まれた静かな環境で暮らしたい人にとって住みやすい町です。札幌市中心部まで車で約1時間、新千歳空港まで車で約30分とアクセスが良く、都市部に近い一方で、田園風景や丘陵地帯など北海道らしい自然を身近に感じられます。夏は湿度が低く、冬は北海道の中では比較的積雪が少ない地域とされており、移住先や二地域居住先としても検討しやすい町です。
関連リンク：
2024年4月から、設置の対象者を夜間などに病院を受診するための交通手段がない80歳以上の高齢者世帯に拡大し、体調不良のときに診療所の医師や看護師が自宅を訪問する「診療所駆けつけサービス」を合わせて行うことになりました。
【サービス内容】
申請し設置が認められると、自宅にALSOKの緊急通報装置が設置されます。
急に体調が悪くなったときなどに緊急ボタンを押すと、ALSOKのガードマンが自宅に駆けつけます。
「救急車を呼ぶほどではないが診察を受けたい」など往診の希望をガードマンに伝えると、診療所の医師か看護師が自宅を訪問し、診察など必要な対応を行います。
体調が悪いけれど自分で病院に行くことができない、連れて行ってくれる人もいない、かかりつけの病院は夜間や休日は診療していないなどの場合に安心な町独自の医療サービスです。
※明らかに救急車が必要なときはALSOKが救急要請します。また、医師や看護師が訪問できない場合も救急要請することがあります。